כל מה שאת (וגם אתה) צריכים לדעת על בתי היולדות בישראל, על דולות, על הריון ועל לידה.
בית / הריון / בדיקות בהריון / סוכרת הריונית? המלך הוא עירום (מאמר מתורגם)
סוכרת הריונית

סוכרת הריונית? המלך הוא עירום (מאמר מתורגם)

רפואה טובה דורשת כי האבחנה והטיפול של כל מחלה יענו על ארבעה קריטריונים ;
•    המצב הרפואי צריך להוות סכנה לבריאות
•    האבחנה צריכה להבחין במדויק בין מי שלוקה במחלה ומי שלא
•    הטיפול צריך להיות אפקטיבי
•    התועלת הבריאותית מהאבחנה והטיפול צריכה להיות גבוהה מהסיכון שבהם

תעשיה רפואית שלמה צמחה וגדלה סביב נושא האבחנה והטיפול בסוכרת הריונית – GESTATIONAL DIABETES ׁ(GD) וזאת מתוך האמונה כי כך ניתן יהיה למנוע מקרי מוות עוברי ( perinatal deaths ), מומים מולדים ( congenital anomalies ), סיבוכים ביילודים ( neonatal complications ), מקרוזומיה ביילודים וכן מקרוזומיה עוברית וכתוצאה ממנה – פציעות בלידה ועליה בשיעור הניתוחים הקיסריים .

עם זאת, האבחנה והטיפול בסכרת הריונית ( GD) אינה עונה אף לא לאחד מהקריטריונים שלעיל .

ראשית, סוכרת הריונית ( GD ) אינה מתאימה להגדרה של "מחלה" ;
סוכרת הריונית כקונספט התפתחה החל משנת 1964 כשאו'סאליבן ומאהאן ביצעו בדיקת 100 גר' – 3 שעות ( OGTT – oral glucose tolerance test ) על קבוצה של 752 נשים הרות, ואיתרו את כל  הנשים בעלות לפחות 2 ערכים גבוהים מעבר ל – 2 סטיות תקן מהממוצע על מנת לבחון האם הן מועדות יותר לפתח סוכרת בהמשך חייהן ( או'סאליבן 1964 ). התוצאה הייתה – כי אכן, מה שהוביל את שני החוקרים למסקנה כי העומס המטבולי על גוף האישה ההרה חושף את הפוטנציאל הסוכרתי המולד שלה. אך בכך אין להפתיע מאחר ונשים בעלות משקל עודף הינן חשופות יותר לפתח הן היפרגליקמיה במהלך ההיריון והן סוכרת בהמשך החיים .

מאחר וסכרת-תלוית-אינסולין ידועה כמסכנת את העובר, חוקרים הסיקו כי סוכרת שאינה תלוית אינסולין עלולה גם היא לגרום נזק. מסקנה זו הינה על פניה מוטעית משום שסכרת הריונית ( GD ) אינה חולקת גורמי סיכון עם סוגי הסוכרת הללו.
בסוכרת סוג 1 ערכי סוכר אימהיים קיצוניים (הן נמוכים והן גבוהים ) בתחילת ההיריון עלולים לגרום למומים עובריים או למוות של העובר ( Embryo ) – ואילו נשים בעלות סוכרת הריונית ( GD ) מחזיקות בערכי סוכר תקינים בטרימסטר הראשון להריון.
הן בסוכרת סוג 1 והן בסוג 2 ישנו מצב של ערכי סוכר בלתי תקינים לאורך זמן העלולים לפגוע בכלי הדם ובכליותיה של האישה ההרה ולגרום ליתר לחץ דם ולסיבוכי כליות, וזה עלול כפועל יוצא לסכן את העובר – בסכרת הריונית ( GD ) אין ערכים בלתי תקינים לאורך זמן.
הבעיה היחידה שסוכרת הריונית ( GD ) חולקת עם שני סוגי סכרת אלו (1 + 2 ) נעוצה בכך שהיפרגליקמיה כרונית גורמת להזנת יתר של העובר ( overfeed the fetus ), והתוצאה – מקרוזומיה ( בד"כ הכוונה היא למשקל לידה מעל 4 ק"ג ) או תינוקות בעלי משקל גבוה מדי לגיל ההיריון ( LGA  – large for gestational age ) – מעל אחוזון 90 .

בניגוד לכל הגיון, חששות אלו הביאו לסדרת מחקרים אודות הסיכונים שבעליות סוכר מתונות ; לרוע המזל, אותם מחקרים לא בוצעו באופן נכון ;
•    מחקרים בחרו נשים שסבלו בעבר ממות עובר ברחם או מיתר לחץ דם בהריון נוכחי והשוו את תוצאות בדיקות הסוכר שלהן עם תוצאות האוכלוסייה הכללית ( Hunter and Keirse 1989 ) האנטר וקירס מציינים כי לפי מהדורת 1975 של "חילוף החומרים אצל ההרה והיילוד" לסתרלנד וסטוורס שיעור המוות העוברי גדל פי 8 כשמספר הערכים הבלתי תקינים ב – OGTT גדל מ – 1 ל – 4 .
•    מחקרים בחרו נשים שסבלו מסוכרת טרם ההיריון.
•    מחקרים לא ביצעו הקשרים חשובים כגון – הקשר בין אי סבילות לגלוקוזה לבין עליה אימהית גבוהה במשקל וכן גיל האם, אשר כשלעצמם הינם גורמי סיכון משמעותיים למקרוזומיה וכן ליתר לחץ דם אימהי .
•    מחקרים השתמשו בשיטות המגבירות סיכון כגון דיאטות הרעבה שונות, זירוזי לידה ומניעת הזנה מהתינוק סמוך ללידה .
בנוסף, רמת הסוכר מתבררת כבעלת קשר נמוך מאד למקרוזומיה, לעומת גורמים כגון גזע, גיל, מין, תאומוּת ובמיוחד – משקל האם, המשפיעים הרבה יותר מאשר אי סבילות לגלוקוזה על משקל הלידה של התינוק .
במחקר של האנטר וקירס, שבדקו נשים הרות שלקו בסכרת הריונית ( GD ) נמצא כי היה להן סיכוי גבוה פי 3 מלחברותיהן שלא לקו בסכרת הריונית ללדת תינוקות מעל 4500 גר' – ברם, לאישה במשקל מעל 90 ק"ג יש סיכוי גבוה פי 26 מלאשה בעלת משקל תקין ללדת תינוק במשקל הנ"ל ( Hunter and Keirse 1989 ).
במחקר נוסף ( Oats et al 1980 ) לא הצליחו לבסס קשר בין רמות הסוכר לבין משקל הלידה, אלא כשזה חצה את האחוזון ה – 90, ואף אז – 77% מהנשים היו בעלות סבילות תקינה לגלוקוזה .

למרות כל זאת, חוקרים הסיקו כי גם סטייה קלה בערכי הסוכר במהלך ההיריון משמעותה צורה חדשה של סכרת הדורשת אבחנה, מעקב וטיפול, בלי לשים לב כי הם בונים בית בעל יסודות כה רעועים .

שנית, הבדיקה המקובלת – OGTT – לאבחנת סכרת הריונית ( GD ) הינה בעייתית ביותר ;
בדיקה אבחנתית צריכה להיות כזו הניתנת לשחזור , נקודות הסף של הערכים הנבדקים צריכה להיות כזו שבה התחלואה המתקבלת בתוצאות הינה או כזו המופיעה לראשונה או כזו שהציגה גידול משמעותי,  ותחום הערכים התקינים צריך להיות מכוון לאוכלוסיה הנבדקת . בדיקת ה – OGTT לא עומדת באף אחד מאלו .

אנשי מקצוע רבים אימצו את העקומה של או'סאליבן ומאהאן כנורמה לכל הנשים ההרות, אך זו איננה מייצגת, ראשית , או'סאליבן ומאהאן ביצעו בדיקות סוכר ללא התחשבות בגיל ההיריון, בעוד שכיום הבדיקות האבחנתיות לסכרת הריונית מתבצעות בתחילת הטרימסטר האחרון להריון בלבד. זאת ועוד – האוכלוסייה שנבדקה הייתה מורכבת מ – 60% נשים לבנות ו – 40% נשים שחורות עור ; נשים ממוצא היספאני, אמריקניות-ילידות ונשים אסייתיות הינן בממוצע בעלות רמות סוכר גבוהות יותר מחברותיהן הלבנות ושחורות העור, ומאחר וערכי הסף הינם קבועים ודורשים 2 סטיות תקן מהממוצע כדי לאבחן סכרת הריונית, הערכים שקבעו או'סאליבן ומאהאן באופן שרירותי עבור כל הנשים גרמו למצב בו ישנן נשים המאובחנות כלוקות בסכרת הריונית אך ורק משום גזען .
גרוע מכך, עבודות הראו כי כשנשים הרות חוזרות על בדיקת ה – OGTT במרווח של שבוע, תוצאות הבדיקה לא היו זהות ב – 22% עד 24% מהפעמים ( Catalano et al 1993 ), ( Harlass et al 1991 ). ערכי הסוכר בדם לאחר עיכול גלוקוזה ( או מזון ) מושפעים משמעותית מגורמים רבים . לכן, בדיקת ה – OGTT נזנחה כבדיקה לאבחנת סכרת הריונית לטובת בדיקות סוכר בצום שהן בעלות מהימנות גבוהה הרבה יותר, או לטובת בדיקות המראות ערכי סוכר של מעל 200 mg.dl אשר הינם נדירים למדי .
יותר מכך, בהריון ישנה בעיה של יכולת שיחזור הבדיקה, זאת משום שערכי סוכר עולים באופן ליניארי במהלך ההיריון וכך אישה יכולה להישלל ע"י OGTT בשבוע 24 ואילו בשבוע 28 להיות מאובחנת כסכרתית .
כל הבעיות שפורטו הינן נכונות באותה מידה לגבי בדיקת הסקר לסכרת ( Sacks et al 1989 ) ( Watson 1989 ).

חשוב מכך, מעולם לא הודגם קשר בין ערכי הסף שנקבעו כערכים מסכני עובר לבין הערכים הנמדדים לאבחון סכרת . או'סאליבן ומאהאן בחרו בערכים משיקולי נוחות המעקב אחריהם, אך כל העבודות שנעשו מאז השתמשו באותם קריטריונים, עם התאמות קלות, כנקודת סף לקביעת פתולוגיה של ההיריון הנבדק, ומעולם לא תוקפו , ומספר עבודות אף תיעדו שאין קורלציה בין משקל הלידה או תוצאות יילוד אחרות לבין תוצאות מחקרם של או'סאליבן או כל מחקר אחר מאז .
דומה הדבר למחקר שיראה כי כל האנשים מעל גובה מסוים הם בעלי אנומליה (חריגות) של הגובה, או כי כל הסובל משיעול וחום הינו למעשה חולה בדלקת ריאות ; מחברי ה"מדריך לטיפול יעיל בהריון ובלידה" מתייחס לבדיקות לאבחנת סכרת הריונית כאל "דוגמאות לטיפול שסביר להניח כי אינו יעיל" ( Enkin 1995 ).

המטרה המקורית של הטיפול בסכרת הריונית ( GD ) הייתה למנוע מוות עוברי ומומים מולדים. תהיה סיבת העלייה במקרים אלו אשר תהיה – היא אינה היפרגליקמיה . או'סאליבן ועמיתים במחקר אקראי בחרו סוגי טיפול שונים – תזונה או אינסולין – והשוו את התוצאות בין נשים בריאות לבין סכרתיות מטופלות ובלתי מטופלות . הם מצאו יותר מוות עוברי בנשים הסכרתיות, המטופלות או שאינן מטופלות ( או'סאליבן 1966 ). בעבודה נוספת שבוצעה בקופנהגן בין השנים 1946 – 1972, נותרה סטטיסטיקת המוות העוברי בנשים בעלות סכרת לא-תלוית-אינסולין בעינה למרות טיפול אגרסיבי לאורך כל התקופה דנן. ( Pedersen, Jl et al 1974 ). מחקר אחר הראה מצב הפוך – ירידה משמעותית בתמותה העוברית לאורך תקופה של עשור – בין 1961 ל – 1971, כמו כן תוך טיפול תרופתי ( Karlsson et al 1972 ).
במה שנוגע למומים מולדים, סכרת הריונית ( GD ) אינה יכולה לגרום להם משום שאינה מתבטאת בטרימסטר הראשון להריון ואפילו לו גרמה להם – אינה נבדקת עד הטרימסטר האחרון .

ההיגיון העיקרי מאחורי האופן הנוכחי לניהול הריון סכרתי הינו להפחית את שיעור הפציעות בלידה והניתוחים הקיסריים – כלומר להשפיע באופן חיובי על תוצאות היילוּד ע"י הורדת מס' מקרי המקרוזומיה.
המטרה הזו – להוריד ממשקל הלידה – מעלה שאלות פילוסופיות. כמו עם ערכי הסוכר, רופאים מגדירים סטייה בערכי הסוכר כפתולוגית על בסיס ערך שרירותי .
יותר מכך, האם נוכל להצדיק מניפולציה של מנגנון הגדילה הטבעי בקבוצה של תינוקות אשר 75%-80% לערך מתוכם ייוולדו למטה מאחוזון 90 ?

גם אם נניח את השאלות הפילוסופיות מצד, בידינו עדויות מעטות בלבד לכך שאופן הניהול הנוכחי של ההיריון הסכרתי הינו מוצלח .
כמוזכר כאן, מקרוזומיה קשורה במשקל האם, גילה, גזעה, תאומוּת ועוברים זכרים. במשקל עודף אצל האם לא ניתן לטפל במהלך ההיריון, בשאר הגורמים לא ניתן לעשות כל שינוי ממילא .
עפ"י מ. ג'יי. סטיבנסון, בוצעו רק ארבעה מחקרים אקראיים בנשים מטופלות דיאטה ונשים מטופלות אינסולין, בהם הושגה הפחתה של 87 גר' במשקל הלידה – הצלחה שניתן להגדירה כ"מוטלת בספק מבחינה קלינית" ( Stephenson 1993 ).  גם ה"מדריך לטיפול יעיל בהריון ובלידה" מגדיר הן דיאטה והן אינסולין כ"אופני טיפול שלא הוכחו כיעילים" בסכרת הריונית .
מחקרם של סנטיני ואלס מבוסס על אוכלוסיה שנדגמה באופן רוטיני ע"י קבוצת מחקר באוניברסיטת קורנל בראשית שנות ה – 80 לעומת אוכלוסיה שלא נדגמה – לא נמצאו הבדלים בכל מה שקשור במוות עוברי, תחלואה עוברית, LGA – חוסר התאמה בין משקל הלידה לגיל ההיריון או מקרי מקרוזומיה, בקרב האוכלוסייה שנסקרה רוטינית לעומת זו שלא נסקרה כלל, אך נשים מהאוכלוסייה שנסקרה עברו יותר ניתוחים קיסריים – 19% לעומת 12% – ביקרו יותר במרפאה, עברו יותר בדיקות והתאשפזו יותר מהאוכלוסייה שלא נסקרה ( Santini et al 1990 ) .
מחקרים לא אקראיים הראו כי טיפול באמצעות דיאטה עובד רק לעיתים רחוקות ללא הגבלה רדיקלית של צריכת הקלוריות או בשילוב אינסולין, ואף כשהוא פועל, רק 2 מחקרים על ניהול ההיריון הסכרתי הצליחו להוריד את שיעור הניתוחים הקיסריים לשיעור המקובל – וזו הרי המטרה של הפחתת מקרי מקרוזומיה ( Langer et al 1994 ) ( Coustan et al 1984 ). בשני המחקרים דנן ידעו הרופאים מי מהנשים מטופלת ומי אינה מטופלת, ובהנחה כי הרופאים האמינו שהטיפול מפחית מקרי מקרוזומיה, אין ספק שהחלטותיהם הקליניות הושפעו מידיעה זו. מחקר שלישי דיווח בדומה לשניים הקודמים על שיעורי ניתוחים קיסריים דומים בנשים סכרתיות מול האוכלוסייה הכללית 27% ו – 25% בהתאמה ( Thonpson et al 1994 ) .
כמוצע במחקרם של סנטיני ואלס, לא די שניהול ההיריון הסכרתי המקובל הינו בעל יעילות נמוכה, הוא טומן בחובו סיכונים שהגדול ביניהם הינו העלייה בשיעור הניתוחים הקיסריים באוכלוסיה המאובחנת . שיעור הניתוחים הקיסריים באוכלוסיה המטופלת ע"י מיילדות היה 9% עד 11%, כולל בנשים שהועברו לביה"ח – בערך מחצית משיעור הניתוחים הקיסריים שבוצעו באוכלוסיה שטופלה ע"י רופאים באותה תקופת זמן ( Obrien et al 1987 ).
גולדמן ועמיתים דיווחו כי נשים סכרתיות נותחו בשיעור של 30% יותר מאוכלוסיה מקבילה בעלת סבילות תקינה לגלוקוזה, אף כי משקלי הלידה היו זהים ( Goldman et al 1991 ).
במחקר אחר, נשים סכרתיות קיבלו טיפול באינסולין או בדיאטה עפ"י בחירה אקראית בטרימסטר השלישי , במאמץ להפחית מקרוזומיה. האינסולין הפחית LGA ל – 13% לעומת 45% בקבוצה שטופלה באמצעות דיאטה ו – 38% בקבוצה שלא טופלה כלל. למרות זאת, שיעורי הניתוחים הקיסריים היו 14% ו – 21% בקבוצה שטופלה בדיאטה לעומת 43% הקבוצה שטופלה באינסולין, הבדל שהושפע מהעברת הנשים המטופלות באינסולין לטיפול כ"הריון בסיכון גבוה" ( Buchanan 1994 ) .

רופאים רבים רואים בעליה בשיעור הניתוחים הקיסריים מחיר הוגן ל"שלם" תמורת מניעת מקרי תקיעת כתפיים. השקפה זו מתעלמת מכך שמקרים רבים של תקיעת כתפיים קורים בתינוקות שאינם מקרוזומיים ( Keller 1991 ) וכן מכך שהעלייה בשיעור הניתוחים הקיסריים בתינוקות מעל משקל של 4000 גר' לא שיפר תוצאות היילוּד ( Boyd et al 1983 ), וזאת מבלי להזכיר מקרי תקיעת כתפיים הנגרמים מלכתחילה בעקבות אופן ניהול הלידה ע"י הרופאים .

העלייה בשיעור הניתוחים הקיסריים אינה הסכנה היחידה הטמונה בניהול המקובל של ההיריון הסכרתי ;
הטיפול באינסולין מגדיל את הסיכון לתינוקות בעלי משקל לידה נמוך לגיל ההיריון וגורם לאפיזודות של היפוגליקמיה ביילודים ( Langer et al 1994 ) ( Buchanan et al 1994 ) .
דיאטה המגבילה את צריכת הקלוריות היומית בלמעלה משליש בנשים סכרתיות בעלות משקל עודף גורמת קטוזיס ( Knopp et al 1991 ).
ולסיום, הערכות המשקל הבלתי מדויקות של עוברים, מעקבי הריון המבוצעים בהוראת רופאים ואפילו האמונה כי סכרת הריונית משמעותה "הריון בסיכון גבוה", ללא ספק מובילים לאין ספור זירוזי לידות וניתוחים קיסריים בלתי נחוצים .

מעטים הבחינו בכך כי הניהול הנוכחי המקובל של סכרת הריונית ( GD ) הינו כשלון כולל ;
מאמר שניתח את בדיקת ה – OGTT מצא אותה חסרת ערך ובכל זאת המליץ להמשיך ולהשתמש בה כבדיקה האבחנתית לסכרת הריונית ( Nelson 1988 ) .
לאחר שהוכח כי לא ניתן להפלות קבוצה של נשים שהינן בסיכון גבוה למקרוזומיה, מסקנתן של אנשי מקצוע רבים הייתה, באופן חסר הגיון, כי יש להוריד את הערכים בבדיקה או לטפל בנשים רבות יותר באמצעות אינסולין ( Sacks et al 1995 ) ( Neiger et al 1991 ) ( Weiner 1988 ) ( Tallarigo et al 1986 ) .
חוקרים נוכחו כי הערכת משקל באמצעות סונר לא השיגה ניבוי טוב יותר מהטלת מטבע למקרוזומיה – וממליצים זאת בכל מקרה ( Combs et al 1993 ) .
רופאים ראו כי שליטה ברמות הסוכר אינה משפרת את תוצאות היילוּד – ומסיקים מכך כי עליהם לנסות עוד ויותר … ( Hod et al 1980 ).
גולדמן ועמיתים, עם משקלי לידה זהים אך שליש יותר ניתוחים קיסריים בקבוצת הסכרתיות, סיכמו את מחקרם כהצלחה ( Goldman et al 1991 ) .
הספרות המקצועית כולה בנושא סכרת הריונית נראית יותר כ"אליס בארץ הפלאות" מאשר כמבוססת מחקר ומדעית .

ועדיין, מיילדות יכולות לבור מעט מוץ מן התבן ;
למשקל האם הקורלציה הגבוהה ביותר לשיעור מקרי המקרוזומיה . לפיכך, עצה טובה היא לנשים בעלות משקל עודף להפחית ממשקלן טרם הכניסה להריון .
ההיריון מפעיל עומס יתר על משק האינסולין בגוף, כדי להפחית עומס זה מומלץ לנשים הרות להפחית בצריכת הסוכרים הפשוטים, להרבות בצריכת הסיבים התזונתיים והפחמימות המורכבות ולהפחית בצריכת שומן .
התעמלות גם היא עוזרת לשלוט בסבילות לגלוקוזה .
בקרב אוכלוסיית הנשים בעלות סכרת הריונית (GD) ישנן כאלה שלא אובחנו או לחלופין נכנסו למצב סכרתי עקב העומס המטבולי הפיזיולוגי במהלך ההיריון ; בדיקת סוכר בצום עבורן עשויה להיות נבונה, וכמובן מיילדות משתמשות בכל מקרה בשיטות העוזרות לנשים לצמצם את הסבירות להגיע ללידה קיסרית או לפציעה בלידה .
לסיום, כדי להפחית את הסיכוי להיפוגליקמיה אצל היילוד יש להיניקו קרוב ככל שניתן ללידה, במיוחד אם מדובר ביילוד גדול, קטן, או בלידה קשה .

 

תורגם מהמאמר Gestational Diabetes: The Emperor Has No Clothes by Henci Goer.

אולי יעניין אותך גם:

דיקור מי שפיר זהר בדקה - בדיקות ותזונה בהריון חדרי לידה

דיקור מי שפיר

פרופ' דן שרמן מסביר לגולשות זהר כבר בדקה מה זה דיקור מי שפיר, מתי עושים אותו ומתי ממש לא. מה עושים עם התוצאות?